（假幣收繳憑證樣式）

假 幣 收 繳 憑 證

年    月    日                  編號(hào)： 

收繳單位（蓋章）：                                                    聯(lián)系電話：

￡被收繳人

為個(gè)人

姓名：

聯(lián)系方式（選填）：

有效證件類型：

有效證件號(hào)碼：

￡被收繳人為單位

單位名稱：

單位經(jīng)辦人姓名：

單位經(jīng)辦人聯(lián)系方式（選填）：

單位經(jīng)辦人有效證件類型：

單位經(jīng)辦人有效證件號(hào)碼：

幣種

券別

版別

冠字號(hào)碼（如有）

數(shù)量（張、枚）

金 額（元）

合    計(jì)

備注：

被收繳人（被收繳個(gè)人或被收繳單位經(jīng)辦人）簽字：                            日期：

經(jīng)辦:                                               

復(fù)核:       

說明：

1.根據(jù)《全國人民代表大會(huì)常務(wù)委員會(huì)關(guān)于懲治破壞金融秩序犯罪的決定》《中華人民共和國人民幣管理?xiàng)l例》《中國人民銀行貨幣鑒別及假幣收繳、鑒定管理辦法》，對(duì)持有人所持假幣予以收繳。

2.被收繳人如對(duì)被收繳貨幣的真?zhèn)斡挟愖h，可自收繳之日起3個(gè)工作日內(nèi)持本憑證直接或者通過收繳單位向當(dāng)?shù)罔b定單位提出書面鑒定申請(qǐng)。

3.被收繳人如對(duì)收繳程序有異議，可自收到本憑證之日起60日內(nèi)持本憑證向直接監(jiān)管該銀行業(yè)金融機(jī)構(gòu)的中國人民銀行分支機(jī)構(gòu)申請(qǐng)行政復(fù)議，或者依法提起行政訴訟。

4.本憑證一式二份，收繳單位和被收繳人各持一份。

5.“有效證件類型”包括中華人民共和國居民身份證、戶口簿、港澳居民來往內(nèi)地通行證、臺(tái)灣居民來往大陸通行證、港澳居民居住證、臺(tái)灣居民居住證及外國公民護(hù)照、外國人永久居留身份證。

6.“版別”欄填寫紙幣或硬幣上的年號(hào)。

7.銀行業(yè)金融機(jī)構(gòu)清分中心收繳假幣使用此憑證。